Strona główna Leczenie migotania przedsionków Profilaktyka udaru mózgu

Leczenie migotania przedsionków

Profilaktyka udaru mózgu

U chorych z migotaniem przedsionków należy ocenić ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz ryzyko krwawień i zastosować odpowiednie leczenie.

Najpowszechniejszą metodą jest wdrożenie leków przeciwkrzepliwych. Ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu u osób z udokumentowanym migotaniem przedsionków bez względu na jego typ może być zmniejszone o ok. 65% w przypadku podawania doustnych antagonistów witaminy K czyli warfaryny (Warfin) lub acenokumarolu (Acenokumarol, Sintrom). Ocenia się, że stosuje je tylko co drugi chory ze wskazaniami do takiej profilaktyki udaru, co wiąże się z ryzykiem zgonu lub trwałego inwalidztwa u osób nieleczonych.

Skuteczność kwasu acetylosalicylowego (Acard, Polocard, Aspirin itp.) w zapobieganiu udarom niedokrwiennym w migotaniu przedsionków jest niewielka i wynosi maksymalnie ok. 20%.

W przypadku stosowania warfaryny lub acenokumarolu w migotaniu przedsionków zaleca się terapeutyczny zakres INR typowo między 2,0 – 3,0. Te wartości powinny być inne u chorych z wszczepioną sztuczna zastawką mitralną. Zwykle wtedy lekarz zaleci dążenie do INR między 2,5 a 3,5. Idealnie byłoby gdyby większość wyników INR (minimum 70% wykonywanych co 3-4 tygodnie oznaczeń) mieściła się w zalecanym zakresie terapeutycznym, wtedy skuteczność leczenia jest największa a ryzyko krwawienia akceptowalne. Wynik INR poniżej 2,0 wymaga sprawdzenia po 1-2 tygodniach, jeśli wcześniej większość wyników mieściła się w zalecanym zakresie; w 60-70% przypadków następny wynik będzie już w przedziale 2-3. Podobna strategię zaleca się, gdy niespodziewanie wynik INR będzie w przedziale 3-4, jeśli nie ma objawów krwawienia.

Prawdopodobieństwo stabilnychwyników INR w czasie leczenia warfaryną lub acenokumarolem jest mniejsze u:

  • kobiet,
  • osób poniżej 60. roku życia,
  • palących papierosy,
  • chorujących na nadciśnienie,
  • chorujących na cukrzycę,
  • z niewydolnością serca,
  • po zawale serca lub udarze mózgu,
  • u osób z chorobami wątroby, nerek lub płuc.

Postępem w leczeniu przeciwkrzepliwym jest stosowanie od kilku lat leków nowej generacji tzw. nowych doustnych antykoagulantów. Są to: dabigatran (Pradaxa), rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis). Leki te są co najmniej tak skuteczne lub nawet skuteczniejsze niż warfaryna w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu mózgu u chorych z migotaniem przedsionków. Mają również wiele innych zalet. Stosuje się je w stałym dawkowaniu bez potrzeby okresowych kontroli krzepnięcia krwi (bez oznaczeń INR), działają szybko po zażyciu pierwszej dawki (po 2-4 godzinach), efekt działania nie zależy od pożywienia, a w stosunkowo małym stopniu od innych leków. Największą ich zaletą w porównaniu z warfaryną  jest co najmniej o 50% mniejsze ryzyko wystąpienia niebezpiecznego krwawienia śródczaszkowego.

Kto powinien stosować nowe leki przeciwkrzepliwe?
Obecnie największą grupę leczonych nowymi lekami przeciwkrzepliwymi stanowią chorzy niezadawalająco leczeni za pomocą Warfinu lub Acenokumarolu, u których występują duże wahania INR. Do tej grupy należą też pacjenci, u których doszło w takiej sytuacji do krwawień lub udaru mózgu. Nowe leki przeciwkrzepliwe powinny być przepisywane chorym, którzy rozpoczynają leczenie z powodu migotania przedsionków, jeśli akceptują taką formę leczenia i nie mają przeciwwskazań.


Którzy chorzy z migotaniem przedsionków nie powinni być leczeni nowymi lekami przeciwkrzepliwymi?
Nowych leków przeciwkrzepliwych nie należy stosować:

  • w ciężkiej niewydolności nerek (w tym u osób leczonych dializami),
  • po wszczepieniu sztucznej zastawki serca,
  • gdy występuje ciężka zastawkowa wada serca (poreumatyczne zwężenie zastawki mitralnej),
  • przy małopłytkowości,
  • po niedawno przebytym poważnym krwawieniu.

W przypadku gdy z różnych powodów niemożliwe jest zastosowanie leczenia przeciwkrzepliwego, wykonuje się zabieg zamknięcia uszka lewego przedsionka. Jest to zabieg polegający na zamknięciu uchyłka lewego przedsionka (zwanego uszkiem lewego przedsionka), w którym przy migotaniu przedsionków najczęściej zalega krew, co sprzyja powstawaniu zakrzepów. Gdy taki zakrzep się urwie i dopłynie do mózgu, powoduje udar niedokrwienny. Zamykanie uszka jest zabiegiem inwazyjnym, jedną z odmian cewnikowania serca. Polega na umieszczeniu w ujściu tego uchyłka zatyczki szczelnie izolującej uszko od reszty przedsionka. Mogą wystąpić powikłania zabiegu, których częstość wynosi do kilku procent. Zabieg stosuje się najczęściej wówczas, gdy pacjent nie może przyjmować przewlekle leku przeciwkrzepliwego bądź terapii towarzyszą uporczywe krwawienia.

Uszko lewego przedsionka

Uszko lewego przedsionka serca

INR międzynarodowy współczynnik znormalizowany.

U osób leczonych acenokumarolem lub warfaryną  do monitorowania skuteczności i bezpieczeństwa
używa się czasu protrombinowego (wskaźnik sprawności tej części układu krzepnięcia, która zależy od
witaminy K), który wyraża się zawsze za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego
(international normalized ratio – INR).

U osoby zdrowej i nie leczonej warfaryną lub acenokumarolem INR wynosi ok. 1,0.
Docelowy zakres wartości w trakcie stosowania tych leków u chorych z migotaniem przedsionków wynosi 2,0-3,0.


Wartości INR między 2,5 a 3,5 zaleca się u większości chorych po wszczepieniu sztucznej zastawki mitralnej.

Realizacja: Realizacja MEDICALmultimedia